| Regionale Gesundheitsökonomie |
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Besitzt Regionale Versorgung kostengünstige Auswirkungen? Die Legitimität regionaler Versorgung ergibt sich durch ihr potentiell enges Verhältnis zu den integrierten Versorgungsverträgen (§ 140 SGB V). Zum Ausgangspunkt muss der Befund der Versorgungsforscher gewählt werden, dass die unzureichende Verbindung, Koordination und Steuerung der fachlichen und sektoralen Zuständigkeiten sowohl die Ergebnis der Versorgungsleistung als auch die Lebensqualität der Patienten beinträchtigen, was wesentlich dazu beiträgt das gesamte Finanzierungssystem des Gesundheitswesens zu destabilisierenden (vgl. Neubauer 2004, Lohmann 2004, Lauterbach 2004). Die mangelhaften Abstimmungen wirken sich dabei insbesondere bei Patienten mit chronischen Krankheiten oder Krebserkrankungen aus (vgl. Gutachten SVR 2003). Dass Wirtschaftlichkeitsreserven existieren, ist auch das Leitmotiv verschiedener gesetzgeberischer Verfahren. Entsprechende Gutachten, die auf die Probleme hinwiesen, waren Hintergrund einer Koalitionsvereinbarung aus dem Jahr 2002: „Wir werden die Systeme der Integrierten Versorgung stärken und eine bessere Abstimmung zwischen stationären und ambulanten Bereich ermöglichen“. Der überparteilich eingebrachte Gesetzentwurf wurde vom Deutschen Bundestag am 26.09.2003 angenommen und im Bundesrat verabschiedet. Da es keinen Universalschlüssel zur Überwindung der beschriebenen Schwierigkeiten gibt, wurden verschiedene gesetzliche Regelungen (GKV-Modernisierungsgesetz) mit dem 01.04. 2004 in Kraft gesetzt:a) § 95 Abs. 1 SGB V: Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung,b) §116 a Abs. 1 SGB V: institutionelle Öffnung der Krankenhäuser bei Unterversorgung im vertragsärztlichen Bereich,c) § 116 b Abs. 1 SGB V: Einbeziehung der Krankenhäuser in die ambulante Teilnahme an Diseasemanagement Programmen,d) §116 b Abs.2 SGB V: hochspezialisierte Leistungen und die Behandlung seltener Erkrankungen können durch Krankenhäuser ambulant erbracht werden,e) § 140 a-e SGB V: regelt Verträge über integrierte Versorgungsformen im Bereich der Behandlung, Prävention und Rehabilitation, Diseasemanagement-Programme (DMP) u.a.. Auch Krankenhäuser sollen daran partizipieren können. Es soll Budgetverantwortlichkeit herrschen. Potentiell möglich werden durch diese sozialrechtlichen Veränderungen:a) ein weitgehend freies Verhandeln zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern (die KV ist nicht mehr ausschließlicher Vertragspartner), b) das Recht der gemeinsamen Berufausübung,c) die Überwindung sektoraler Budgets, durch Einführung eines Prozess- oder Case- oder Diseasemanagement (DMP) Honorierungssystems,d) Entwicklung bedarfsgerechter und kostengünstiger Betreuung der Bevölkerung („Dritter Weg“, „Modell der Zukunft“, „Alternative Regelversorgung“). Während aktuell gut 1% der Gesamtvergütung (ca. 700 Millionen) zuzüglich der Kosten aus Krankenhausaufenthalten für die Förderung solcher individualisierter Verträge zwischen Leistungsanbietern und den Krankenkassen abgerufen werden, prognostiziert nicht nur das Gutachten des Bundesverbands Medizintechnologie oder das von Berger-Consult, dass bis 2020 20% des Gesundheitsmarktvolumens durch Integrierte Versorgungssysteme abgedeckt werden, die BKV inzwischen bis zu 45%. Die absehbaren Auswirkungen auf Leistungsangebote, Leistungsanbieter und auch die damit verbunden Finanzierungsformen sind in verschiedene Szenarien darstellbar. Nach Hildebrand sind es 4 Vertragsformen, die -- mit unterschiedlichen Langfristauswirkungen -- auf den Weg gebracht werden:a) Umgewandelte Strukturverträge: z.B. Förderung des ambulanten Operierensb) Komplexpauschalen: z.B. Endoprothesen oder Herzchirurgiec) Case-bzw. Disease-Management-Verträge (DMP): abgestimmte Behandlungsabläufe über Sektoren (etwa in der Kardiologie, Orthopädie, Diabetologie etc.)d) Budgetverantwortung: Praxisnetze / Krankenhäuser mit Budgetverantwortung Die Hauptaufmerksamkeit richtet sich auf den Vertragstyp d), der in seiner Vertragslogik große Ähnlichkeiten zu dem hervorragend aus dem amerikanischen Versorgungsansatz bekannten Managed-Care (vgl Amelung & Schuhmacher 1999) aufweist. Dieser Vertragstyp stellt die umfassendste Herausforderung und zugleich die Chance einer nachhaltigen Versorgungsentwicklung im durch den Gesetzgeber intendierten Sinn dar. Hier übernehmen Leistungserbringer für ein zuvor ausgehandeltes Gesamtbudget die Versorgungsverantwortung. Im Gegensatz zu dem aktuell gültigen leistungsbezogenen Finanzierungsmodell, in dem der zentrale finanzielle Anreiz der Handelnden in einer Leistungsausweitung liegt, kommt es beim Managed-Care Ansatz zu dessen Umkehrung: je weniger Leistungen erbracht wurden, desto höher das zur Verfügung stehende Restbudget und damit der absehbare „zusätzliche Gewinn“ der Budgetverantwortlichen (vgl Amelung & Schuhmacher 1999). Es ist offensichtlich: zusätzlich zu dem Markt der Gesundheitsleistungen und deren Anbieter wird auf diese Weise ein Markt für Versorgungsverträge entstehen. Regional abgestimmt kooperierende Anbieter besitzen hier potentiell die beste Ausgangsposition, sowohl hinsichtlich der Kosten- als auch der Leistungsstruktur. |